Trastorno negativista desafiante (TND)

No todos los comportamientos perturbadores tienen las mismas características, así como igual intensidad. No obstante, la conducta desafiante y de oposición, de inicio temprano, persistente y obstinada; sí que se encuentra asociada a diversos tipos de patología infantil, adolescente y adulta posterior.

Cuando hablamos de conductas desafiantes, nos referimos a aquellos comportamientos que incumplen las normas sociales básicas de convivencia, y se oponen a los requerimientos de las figuras de autoridad. Son patrones de conducta persistentes, repetitivos e inadecuados, que provocan un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales del menor.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

Teniendo en cuenta los criterios de intensidad, severidad, cronicidad y frecuencia, dichos comportamientos se pueden clasificar (según la CIE y DSM) en: problemas paterno-filiares (Z 63.1), comportamiento antisocial en la niñez o adolescencia (Z 72.8), trastorno negativista desafiante (F 91.3) y trastorno disocial (F 91.8).

La última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-V (APA 2012) establece los siguientes criterios para el diagnóstico del Trastorno Negativista Desafiante:

Síntomas del trastorno negativista desafiante

A. Un patrón persistente de comportamiento malhumorado, irritable, desafiante y vengativo, evidenciado en cuatro o más de los siguientes síntomas, y que se manifiesta con una o más personas fuera del contexto familiar.

Enojado/Irritable

1. Pierde los estribos
2. Es susceptible o fácilmente molestado por los demás
3. Está enojado y resentido

Desafiante/Testarudo

4. Discute con los adultos
5. Desafía activamente o se niega a cumplir las peticiones de los adultos o las normas
6. Molesta deliberadamente a la gente
7. Culpa a otros por sus errores o mala conducta

Espíritu de venganza

8. Ha sido rencoroso o vengativo, al menos dos veces en los últimos seis meses

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividades sociales, educativas o de formación profesional.

C. Las alteraciones pueden presentarse en un solo ambiente o, en los casos más graves, en múltiples contextos.

D. No se cumplen criterios para el trastorno disocial, y si el sujeto tiene dieciocho años o más, tampoco cumple los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.

¿EN QUÉ SE TRADUCE?

Las personas que presentan este trastorno suelen oponerse de forma activa ante las peticiones y reglas de los adultos; tienden a molestar deliberadamente a otros; mostrar su enfado, resentimiento e irritación hacia ellos, a los que además, suelen culpar de sus propios errores y dificultades. Su baja tolerancia a la frustración suele desencadenar rabietas y enfrentamientos, los cuáles son frecuentes y graves para su edad y nivel de desarrollo.

Específicamente, las conductas negativistas y desafiantes se reflejan en terquedad y resistencia persistentes ante las instrucciones; así como una falta de disposición para comprometerse, ceder o negociar con su grupo de iguales o con los adultos. El desafío se traduce en la comprobación, deliberada y persistente, de los límites establecidos; ignorando a los demás, discutiendo o no aceptando la culpa y consecuencias de sus actos. Por último, la hostilidad se expresa a través de agresividad verbal, que normalmente no va acompañada de agresividad física.

El trastorno se produce en la casa, escuela y lugares públicos, y es más frecuente que se observe cuando interactúan con adultos conocidos, frente a los desconocidos. Suele presentarse antes de los ocho años de edad, soliendo aparecer antes en varones, aunque después de los ocho años, se iguala en varones y mujeres. Es más frecuente que el trastorno se inicie en casa, y que los chicos presenten conductas más persistentes y beligerantes.

¿QUÉ LO PUEDE ORIGINAR?

En la actualidad, todavía no se ha alcanzado una teoría explicativa uniforme para el Trastorno Negativista Desafiante. Al igual que sucede con la mayoría de los trastornos, son muchos los factores interrelacionados que pueden actuar como causa y efecto del trastorno.

La naturaleza multicausal del trastorno es una realidad, no obstante, existe evidencia de una serie de factores de riesgo y factores protectores, que actúan como mediadores en el desarrollo de este. Los factores de riesgo no tienen un carácter sumativo, es decir, la aparición de un mayor número de ellos no determina el desarrollo del trastorno. Será el balance entre los factores de riesgo y los factores protectores los que influyan en la aparición y evolución del Trastorno Negativista Desafiante.

Conocer los factores de riesgo y los factores protectores nos puede ayudar a entender, prevenir y actuar de forma más eficaz.

Entre los factores de riesgo, destacan los descritos a continuación:

• Factores biológicos: El género (más común en varones), factores pre y perinatales (bajo peso al nacer, anoxia, malnutrición o consumo de alcohol y/o drogas durante el embarazo), factores cerebrales, bioquímicos, la dieta (niveles disminuidos de vitamina B, hierro o aditivos alimentarios), y los niveles subclínicos de plomo.
• Factores personales: Variables de personalidad (estilo de temperamento difícil, narcisismo, impulsividad, búsqueda de sensaciones, insensibilidad afectiva), variables cognitivas (dificultades en resolución de problemas, distorsiones cognitivas, déficits en respuesta inhibitoria), déficits en habilidades sociales, falta de autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar, y otros trastornos asociados (consumo de drogas, trastorno por déficit de atención y trastornos de control de los impulsos).
• Factores familiares: Es uno de los factores de riesgo más influyente, al ser considerado el grupo de referencia encargado de transmitir al menor los valores y normas sociales. Entre los factores de riesgo familiares más destacados se encuentran: la psicopatología de los progenitores (alcoholismo, drogadicción o conductas antisociales en los padres), familias desestructuradas y disfuncionales, y estilos educativos determinados (apego inseguro, falta de supervisión, autonomía prematura de los menores, utilización excesiva del castigo y métodos punitivos, y mala calidad del estilo comunicativo).
• Factores sociales: Pertenencia a una clase social más desfavorecida (desempleo, entornos marginales, bajo estatus socioeconómico), relación con iguales conflictiva (dificultades en las relaciones sociales, rechazo por parte de sus iguales, vínculo con personas que presentan problemas de comportamiento), dificultades en el ámbito escolar (dificultades académicas o problemas de aprendizaje, insatisfacción escolar, falta de adaptación del contenido curricular a las necesidades del menor, ambiente escolar negativo con ausencia de normas claras, injustas o arbitrarias), y acceso a recursos tecnológicos con contenido violento.

Tal y cómo hemos dicho con anterioridad, no todas las personas que presentan los factores de riesgo descritos desarrollan trastornos del comportamiento, ni responden o evolucionan de igual manera. Los factores protectores, actúan amortiguando o atenuando la influencia de los factores de riesgo en la aparición de trastornos psicopatológicos, y en particular, en el desarrollo de trastornos del comportamiento.

Los principales factores protectores son:

• Factores personales: Elevada autoestima, nivel intelectual elevado, y una buena capacidad de resolución de problemas.
• Factores familiares: Apego seguro; y soporte y clima familiar adecuado, caracterizado por una supervisión coherente y consistente.
• Factores sociales: Práctica de actividades de ocio y tiempo libre, y relaciones sociales saludables.
• Factores comunitarios: Accesibilidad a servicios asistenciales específicos, que faciliten una detección precoz de la sintomatología, y un posterior diagnóstico y tratamiento para el trastorno negativista desafiante.

¿QUÉ PUEDO HACER?

Las principales intervenciones realizadas en niños/as con Trastornos Negativistas Desafiantes se han centrado en tres ámbitos de actuación prioritarios:

• Intervenciones centradas en la comunidad: Se basan en la asistencia a determinadas actividades o talleres, que favorezcan el establecimiento de nuevas relaciones prosociales en grupos heterogéneos, y apoyen la conducta social de los menores (Ej: actividades grupales como deportes, talleres, grupos de teatro, etc.).
• Intervenciones centradas en la familia: La lía de actuación que mayor éxito ha tenido en el ámbito familiar se dirige a la formación y entrenamiento de padres. La mayor parte de las conductas disruptivas tienen lugar en el hogar. Cuando se produce una situación conflictiva, los padres suelen reaccionar con críticas y descalificaciones (castigos, discusiones, amenazas, insultos e incluso agresividad física), provocando una disminución de la autoestima del menor. Como consecuencia, los menores tratan de reafirmar su identidad a través de la oposición, provocando nuevas críticas y descalificaciones por parte de los progenitores, entrando de ese modo en un círculo vicioso complicado de romper. Es justo ese el objetivo de las intervenciones dirigidas al ámbito familiar, lograr romper el círculo vicioso a través del entrenamiento en pautas, y el establecimiento de vínculos afectivos positivos.
• Intervenciones centradas en el menor: Las líneas de actuación son diversas. Algunas de ellas van orientadas de forma directa, al manejo de las conductas disruptivas (Ej.: establecimiento de contratos conductuales o economías de fichas, en las que el menor se compromete, y en función de su conducta recibe recompensas o pérdidas).
• Otra línea de intervención va dirigida a la modificación de determinados pensamientos (distorsiones cognitivas y/o falsas creencias), y la facilitación de herramientas y recursos (Ej.: entrenamiento en auto instrucciones que le ayuden a guiar su conducta, entrenamiento en autocontrol, entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, y/o fortalecimiento de la autoestima). Por último, el tratamiento farmacológico se ha utilizado para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador, aunque no debe constituir el único tratamiento, ni ser el tratamiento de elección prioritario. Los principales tratamientos utilizados son: el metilfenidato, la atomoxetina, antipsicóticos atípicos, y litio.
  Es importante destacar, la necesidad de una intervención amplia, no centrada únicamente en el menor, sino en todo el entorno que le rodea, exigiendo una intervención sobre el niño/a, la familia, la escuela, y la comunidad.