Traumatismo craneoencefálico – Rehabilitación

Definición de traumatismo craneoencefálico

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión producida por un golpe en el cráneo de tal intensidad que provoca lesiones en el cerebro. Estas lesiones pueden llegar a ser muy graves debido a la implicación de las áreas cerebrales a las que afecta. 

Debido a la cinética, cuando se sufre un traumatismo craneoencefálico, nuestro cerebro sufre dos tipos de lesiones, por un lado las propias del golpe recibido y por otro, el contragolpe, es decir en el lado contrario del golpe recibido.

La contusión cerebral son lesiones que se producen en zonas concretas del cerebro por rotura de vasos sanguíneos, isquemia o edema cerebral. Los tipos de golpes pueden ser de cabeza cerrada, el cerebro se golpea contra el propio hueso craneal, (aceleración y desaceleración) y cabeza abierta, se rompe la protección que envuelve al cerebro se produce fractura ósea y salida del liquido cefalorraquídeo por nariz y/u oreja.

Las lesiones cerebrales focales frecuentes son:

• Hematoma subdural
• Hematoma epidural
• Hemorragia subaracnoidea

Dependiendo del lugar de golpe-contragolpe, la sintomatología es variada. Inicialmente los signos/síntomas son muy incapacitantes, se precisa de un tiempo, para poder estabilizar los síntomas y poder conocer cuales son los verdaderos síntomas a trabajar. 

Secuelas de traumatismo craneoencefálico

Traumatismo craneoencefálico lado derecho

Cuando el golpe afecta al lado derecho del cerebro se produce afectación FISICA: movilidad y sensibilidad del hemicuerpo izquierdo. LOGOPEDICA: tono de voz, disfagia y alteración del discurso. OPTOMETRIA: afectación visual de uno o varios cuadrantes visuales, así como diplopía.  NEUROPSICOLOGIA: afectación a nivel de orientación temporal-espacial- en el plano, memoria visual, atención CONDUCTA: egocentrismo, falta de iniciativa, motivación, desorganización del discurso, confabulación y conciencia de enfermedad. TERAPIA OCUPACIONAL: afectación en la realización de las actividades de la vida diaria, aunque es capaz de poder indicar la secuencia a realizar.

Traumatismo craneoencefálico lado izquierdo

Al contrario, cuando el golpe afecta al lado izquierdo del cerebro se produce afectación FISICA: movilidad y sensibilidad del hemicuerpo derecho. LOGOPEDICA: denominación, lectura, escritura, habla y entendimiento. OPTOMETRIA: afectación visual de uno o varios cuadrantes visuales, así como diplopía.  NEUROPSICOLOGIA: afectación a nivel de atención, calculo, memoria verbal, organización, planificación y ejecución de la conducta, lógica-razonamiento CONDUCTA: impulsividad, tolerancia a la frustración, aumento de actividad y conciencia de enfermedad. TERAPIA OCUPACIONAL: afectación en la realización de las actividades de la vida diaria, ya que es incapaz de poder indicar la secuencia, además de la afectación motora, tiene gran repercusión la cognitiva.

Debido a la cinética del golpe, generalmente encontramos sintomatología de ambos lados del cerebro, que en los primeros meses, acaba definiéndose hacia uno u otro.

Traumatismo Craneoencefálico Grave

CASO CLINICO

Paciente de 18 años de edad que ingresa a clínica UNER para rehabilitación de trastorno de la marcha, tetraparesia a predominio izquierdo, amputación transtibial derecha y trastornos cognitivos en el contexto de politraumatismo, TCE con pérdida de conocimiento por accidente de motocicleta en marzo de 2021.

Presentó daño axonal difuso, fracturas craneofaciales complejas, hidroneumotórax y laceración pulmonar, disección de la rama arterial hiliar superior con isquemia renal, fractura extraarticular desplazada de tibia y peroné distal derechos. 

Requirió asistencia mecánica respiratoria y traqueostomía y fue decanulado el 17/05. Colocación de PEG. 

ESTADO ACTUAL: 

• Escala Rancho Los Amigos Nivel 6
• Escala de Barthel: 30 (dependencia grave)
• Escala DRS (disability rating score) 11 (Discapacidad moderadamente severa)

Se moviliza en silla de ruedas propulsada por un tercero, pero colabora cuando se lo solicita para autopropulsarla con limitación de su miembro superior izquierdo.
Se encuentra orientado en las 3 esferas, comprende órdenes simples y complejas, bradipsiquia, hipofonía. Comenzó con actitudes desinhibidas.
Presenta dismetría en la prueba dedo nariz, a predominio izquierdo. Disadiadococinesia.
Buen control de tronco en sedestación con tendencia a la antepulsión y lateralización hacia izquierda, que corrige con la indicación verbal.
Logra la bipedestación asistida pero no logra mantenerse de pie sin apoyos. Puede realizar unos pasos con asistencia máxima y con patrón de marcha no funcional. 

El plan de rehabilitación de este paciente, se adecúa de acuerdo a la funcionalidad y necesidades del mismo. 

Por lo que se indica el abordaje para evaluación y tratamiento de todo el equipo interdisciplinario. 

Planteando objetivos a corto, mediano y largo plazo para lograr la máxima independencia funcional.

Autoras: Melina y Mª Jesús

 

Traumatismo craneoencefálico (TCE) abordado desde la Fisioterapia

1. Puntos a los que la especialidad debe prestar atención:

En los traumatismos craneoencefálicos (TCE) hay diferentes factores a tener en cuenta a la hora de iniciar y planificar un abordaje terapéutico. Lo principal en estas circunstancias es que el paciente se estabilice, ya que, en la mayoría de los casos los pacientes suelen encontrarse en un estado de coma o en estado de mínima consciencia tras la lesión.  La manifestación de los síntomas má

s comunes son las secuelas motoras, donde observamos paresias de un hemicuerpo y/o una tetraparesia debido a un encamamiento prolongado, también llamado polineuropatía en el paciente crítico. También es común encontrarse alteraciones del tono, la sensibilidad, el lenguaje, alteraciones cognitivas, déficit respiratorio y la deglución.

En este caso en concreto, nos encontramos con un paciente que ha necesitado ventilación asistida durante su estado de coma. Una vez estabilizado, ha requerido la colocación de un dispositivo a nivel estomacal para la nutrición por incapacidad de alimentarse por boca:  PEG (gastrostomía estomacal percutánea). A nivel motor presenta una hemiparesia del hemicuerpo izquierdo y amputación del miembro derecho transtibial.

2. Qué nos encontramos en una sesión con esta patología:

Desde que el paciente se encuentra hospitalizado hasta que comienza la rehabilitación ambulatoria, es importante iniciar este proceso de recuperación en la fase aguda con especial importancia en trabajar a nivel respiratorio; movilizaciones pasivas y/o activo-asistidas para mejorar en la medida de lo posible la atrofia y evitar retracciones de la musculatura y libertad articular; también es importante prevenir la aparición de úlceras por presión debido al encamamiento.

En estados de mínima conciencia es recomendable realizar un trabajo sensorial (estimulación basal) para conectar al paciente con el medio y con su cuerpo. En la mayoría de los casos, es posible iniciar la sedestación para trabajar el control cefálico y/o de tronco e incluso la bipedestación con material adaptado como es el plano inclinado, donde se busca la reacción y la tolerancia del paciente a la carga de peso y la verticalidad.

Una vez que el paciente está clínicamente estable, es recomendable que continúe con el proceso de rehabilitación intensiva de forma ambulatoria en un centro especializado.

En esta fase de recuperación, el paciente suele ser dependiente para las AVD, los cambios de posicionamiento y/o transferencias, la bipedestación autónoma y la deambulación. Por ello, el tratamiento va a estar enfocado a la recuperación y/o mejoría de las secuelas motoras, que en este caso serían: trabajar el esquema corporal debido a la hemiparesia, la dismetría, la descoordinación motriz, la debilidad muscular, las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y del equilibrio.

Planificamos el tratamiento por objetivos a corto, medio y largo plazo, para así, reconstruir la funcionalidad del paciente.

Como objetivos a corto y a medio plazo podrían ser ejercicios enfocados a trabajar la actitud postural activa, mediante RPG (reeducación postural global activa) en diferentes posiciones para corregir y elongar la cadena anterior, ya que suelen adquirir una posición cifótica, provocando un hundimiento del tórax y dificultando el patrón ventilatorio. A continuación, podemos trabajar la disociación de MMSS/MMII para adquirir movimiento activo y coordinado de forma global. Otro objetivo es trabajar el control de tronco en sedestación dentro y fuera de la línea media para alcanzar a tocar y/o coger objetos. Junto a este punto realizaremos ejercicios de anticipación motriz como es la recepción y lanzamientos de pelotas o tiros a canasta, en sedestación o en bipedestación contra la pared, etc.…  Conforme el paciente va adquiriendo fuerza, estabilidad y autonomía en los cambios de posicionamiento y en las transferencias, se plantea iniciar la reeducación de la marcha. Es importante partir desde una posición segura como, por ejemplo, la asistencia de una persona situada delante para guiar al paciente indicando las transferencias de peso, la frecuencia del paso y la postura, que son imprescindibles para lograr una marcha lo más normalizada posible. A partir de entonces el paciente va adquiriendo confianza para continuar mejorando en su autonomía hasta que consiga poder realizarla por sí mismo o bien, con alguna ayuda técnica como puede ser el bastón de trekking, al que podemos añadir una base más amplia para darle mayor seguridad.

 

3. Posibles curiosidades y anécdotas:

Esta patología suele darse a menudo en personas jóvenes y de mediana edad, en la mayoría de los casos es a consecuencia de accidentes de tráfico, deportes de riesgo o accidentes laborales sobre todo en el sector de la construcción.

Es muy común que el paciente se encuentre en una postura cifótica muy marcada con anteriorización del tronco y de la cabeza, que suele ser debida a la sedestación prolongada en la silla de ruedas.

Para lidiar con esta actitud viciosa y lograr un enderezamiento axial activo, nos ha sido de gran utilidad, en este caso en concreto, trabajar con tiros a canasta, ya que es un deporte que el paciente practicaba anteriormente, conoce la postura correcta para lanzar y además incluye ambas manos.

Autora: Leticia Martínez López

Traumatismo craneoencefálico abordado desde Logopedia

Puntos a los que la especialidad debe prestar atención

En un traumatismo craneoencefálico (TCE) encontramos que cuando el golpe afecta al lado derecho del cerebro se produce una afectación relacionada con el tono de voz, la disfagia y alteración del discurso oral. Mientras que, cuando el golpe afecta al lado izquierdo del cerebro se produce afectación relacionada con la denominación, la lectura, la escritura, el habla y la comprensión. 

Qué nos encontramos en una sesión con esta patología

El caso presentado inicialmente mostraba las siguientes afectaciones logopédicas: parálisis facial, hipofonía y disartria. Además, presentaba una disfagia por la cual fue portador de PEG por riesgos de aspiración y malnutrición. Por otro lado, es esencial tener en cuenta en este proceso de rehabilitación logopédica la traqueotomía por la que paso el paciente. 

Cuando comienza una rehabilitación de disfagia con estas características, y tras la retirada de la PEG, el paciente presenta alteración de la sensibilidad faríngea y enlentecimiento en la elevación hioidea, así como fallo en la eficacia en la deglución de líquidos, pero sin fallos en la seguridad. Tolera alimentos sin dobles consistencias y líquidos aplicando maniobra de compensación. Nuestro objetivo es garantizar una deglución segura y eficaz. En la disfagia fue relevante la presencia de la paresia facial (o asimetría de la musculatura activa facial) ya que provocaba un discreto fallo del bolo en la alimentación.

Por otro lado, la hipofonía afecta al tono y la intensidad; es decir, la calidad de la voz durante el habla.  En este caso, coexistió con una disartria, que supone una alteración de la articulación en el habla. Estos dos factores suponen para el paciente una limitación a la hora de comunicarse y relacionarse con su entorno en la vida diaria. Nuestro objetivo en estas áreas es conseguir un volumen y una calidad vocal adecuadas, así como que el paciente mejore la inteligibilidad del habla, es decir, que mejore su capacidad para articular las palabras de tal forma que sea posible para él expresarse cómodamente en su día a día.

Es relevante para ambos aspectos la existencia previa de una traqueotomía, ya que afecta tanto a la eficacia y seguridad durante la deglución como a la calidad de la voz durante el habla. En este proceso de rehabilitación logopédica la correcta cicatrización de la traqueotomía.

Posibles curiosidades y anécdotas

Es importante tener en cuenta que una disfagia además de afectar la capacidad de alimentarse de una persona indirectamente supone una limitación a la hora de relacionarnos con otras personas, al fin y al cabo, cuando nos relacionamos con otras personas es natural tomarse un refrigerio mientras mantenemos una conversación distendida.  Con lo cual, las restricciones relacionadas con la alimentación afectan a otros planos de nuestra vida. 

Teniendo esto en cuenta, podemos utilizar como motivantes en la rehabilitación restaurantes que le gusten al paciente, sus platos o bebidas favoritas, etc. para ir estableciendo los objetivos poco a poco y de forma adecuada de tal manera que la persona tome mayor conciencia de los avances que se están haciendo y se implique más en la intervención, tanto en sesión como realizando pautas en casa, consiguiendo mayor adhesión al tratamiento logopédico.

Autora: Iris Alarcón – Logopeda

Traumatismo craneoencefálico desde el área de neuropsicología

En el traumatismo craneoencefálico debemos de tener en cuenta algunas características:

-La lesión puede ser focal, en este caso puede haber contusión por el golpe y por contragolpe, y lesiones difusas, es muy frecuente que surjan lesiones de ambos tipos.

-Se clasifican en leves, moderados o graves, a nivel general, en función del tiempo en el que ha habido pérdida de conciencia, en los leves suelen ser unos minutos o incluso no llegar a tener pérdida de conocimiento.

Dichas características y la extensión de las lesiones harán que las secuelas sean variadas, aunque hay un perfil que puede predominar en cuanto a la capacidad de velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas y memoria.

Desde el área de neuropsicología lo más característico de un traumatismo craneoencefálico es el enlentecimiento en la velocidad con la que procesa o evoca una respuesta. 

Por ello, el primer paso que es la valoración de las funciones cerebrales suele caracterizarse por ser un proceso largo ya que el paciente es capaz de realizar bien algunas de las actividades que se le presentan, aunque el tiempo que invierte en ellas es muy superior al esperado. 

La velocidad de procesamiento es una función cognitiva básica por lo que al verse afectada gravemente genera fallos en otras funciones tales como atención y memoria. Si el paciente se encuentra enlentecido no procesará adecuadamente los estímulos que le rodean, no recordará por tanto lo que ha visto y no podrá llevar a cabo funciones más complejas como planificar y organizar una actividad conocida o novedosa. 

Otro aspecto al que se le debe prestar atención es a la conducta, suelen ser personas agresivas física o verbalmente, repetitivas o perseverantes, desinhibidas, muestran falsos recuerdos o confabulaciones, impulsivas, no son conscientes de sus dificultades y tienen cambios repentinos de humor. 

Todo ello influye en la adherencia y colaboración en su proceso de rehabilitación, así como a su vida personal, familiar y social. Por tanto, debemos poner el foco en primer lugar en estas áreas, encontrar junto al paciente y su familia la motivación y objetivos a conseguir para lograr una correcta adherencia al tratamiento.

Durante el proceso de rehabilitación abordaremos el área conductual de tres formas: sesiones individuales tanto cognitivas como psicológicas, sesiones grupales y sesiones familiares. En todas ellas, el lesionado conocerá los objetivos que se pretenden conseguir, que puede hacer él para conseguirlos y cómo su logro afectará en su día a día. Haremos uso de actividades de lápiz y papel, manipulativas y en el ordenador, todo va a depender de los intereses de la persona afectada, ya que como hemos dicho antes es importante conseguir que colabore en el tratamiento y empiece a entender la importancia del mismo para su evolución.

En conclusión, cuando recibimos en sesión una persona con traumatismo sabemos que nuestra prioridad será el área conductual ya que suele ser la principal demanda que realiza la familia, así como el equipo multidisciplinar. Nos encontramos con un paciente con alteraciones conductuales que no entiende muchas de las actividades que tiene que realizar y por tanto su nivel de colaboración es escaso.  Desde neuropsicología debemos: 

1. – Ganarnos la confianza del paciente, para ello, seremos transparentes y le explicaremos todas las veces que sean necesarias, cuál es el objetivo de la actividad y como le puede ayudar en su vida diaria.
2. – Aumentar la paciencia del entorno, al inicio los cambios son rápidos, pero con el paso del tiempo aumentan tanto sus expectativas que pierden de vista la gran evolución que llevan sobre sus hombros. Debemos enseñarles a valorar pequeños cambios y apoyarles en el largo camino que todavía les queda. La familia es una gran aliada y su bienestar ayudará a mejorar la conducta del paciente.
3. – Poco a poco y de forma progresiva iremos aumentando el nivel de conciencia sobre lo que le ha pasado y las secuelas que ha provocado y esto será la base que ayudará a que aumente su colaboración en todos los tratamientos. Siempre debe de tener un apoyo emocional ya que aumentar la conciencia generará inestabilidad emocional ya que de repente son conscientes de sus consecuencias.
4. – Una vez estabilizada el área conductual abordaremos más en profundidad las secuelas cognitivas que ha desencadenado el TCE.

Autora: Arancha

Traumatismo craneoencefálico desde el área de optometría

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es cada vez más común, se trata de una lesión que sufre el cerebro causado por una fuerza externa, que implica una variación de las habilidades físicas, emocionales y cognitivas de la persona que lo padece.

No todos los TCE son iguales, podemos encontrar varios tipos según la fuerza y movimiento del traumatismo. Se dividen en leves, moderados y graves. 

Después de un TCE aparecen ciertos problemas visuales como pueden ser:

• Alteraciones oculomotoras.

Suelen presentar movimientos sacádicos poco regulares e imprecisos, y realizan muchas fijaciones, todo ello hace que la información visual que se les presenta sea irregular.

• Problemas acomodativos (insuficiencia acomodativa).

El paciente muestra dificultades para pasar de lejos a cerca, mostrando síntomas de visión borrosa en cerca, dolores de cabeza, fatiga o cansancio ocular, entre otros.

• Insuficiencia de convergencia.

Se trata de una alteración de la visión binocular dónde hay dificultades en la coordinación de los ojos al realizar actividades en visión de cerca.

• Exotropia.

El paciente no es capaz de mantener la coordinación de los ojos, se trata de la desviación de los ojos hacia afuera.

• Diplopía que puede ser intermitente o permanente.

El paciente percibe dos imágenes de un mismo objeto.

• Fotofobia.

El paciente refiere sensibilidad a la luz, en algunas ocasiones incluso cuando la luz es tenue que puede producir dolor o molestia.

• Astenopia.

Fatiga ocular, el paciente refiere ojos cansados.

• Un aumento de la miopía.
• Cambios visuales en el concepto de la línea media.

Se suele desplazar la línea media hacia el lado no afecto, y se produce una falta de equilibrio entre los segmentos corporales.

• Hemianopsia homónima

Se trata de la pérdida de campo visual que se produce en el mismo lado de cada ojo, la hemianopsia será izquierda si afecta al lado izquierdo del campo o derecha si afecta al lado derecho.

Imagen 1. Campo visual completo comparado con una hemianopsia homónima derecha. Fuente: https://www.centrospalomar.com/index.php?option=com_content&view=article&id=556:hemianopsia-homonima-derecha&Itemid=&lang=german

Dependiendo de las áreas afectadas se realiza un plan de terapia personalizado para cada paciente, con ejercicios visuales en los que se realiza una estimulación neurofisiológica capaz de mejorar e integrar las capacidades visuales.

Después de un TCE se puede ver afectado el equilibrio, la postura, la deambulación, sensación de inclinación del suelo, estos síntomas pueden estar causados por los cambios visuales en el concepto de la línea media en estos casos se consideran prismas posturales como tratamiento para esta desalineación. 

Una de las curiosidades que puede producir uno de estos síntomas como es la hemianopsia es que los pacientes se choquen con puertas o muebles que están situados en su campo visual afecto. 

Autora: Estefanía Rodríguez-Bobada Lillo (Óptica Optometrista)

Traumatismo craneoencefálico abordado desde intervención social

El primer problema con el que se encuentra la familia de una persona que ha sufrido Traumatismo Craneoencefálico, es que conserve su vida, una vez que ya no corre peligro, la familia siente un alivio a nivel emocional, no son conscientes de la “carrera de fondo que les espera”.

Cuando se estabilizan, empiezan a aparecer esas secuelas que afectan mucho a todo el entorno familiar, por eso es muy importante realizar esa intervención social con todos y cada uno de los miembros de la familia.

Aparte de las secuelas físicas, psíquicas y sensoriales, aparecen secuelas conductuales, que en la mayoría de los casos son difíciles de gestionar para los más allegados, se encuentran con una persona “cuya personalidad ha cambiado”, ese/a hijo/a, padre, madre, hermano/a, amigo/a que conocíamos, ahora es diferente.

Dependiendo del lado afectado del cerebro, nos podemos encontrar con personas desinhibidas, egocéntricas, victimistas, impulsivas, desmotivadas, con falta de iniciativa, que confabulan, que no son conscientes de su enfermedad…

Esto hace que, para los familiares, sobre todo para el cuidador principal, su vida de un giro de 180 grados, sin ningún entrenamiento previo, tienen que hacer frente a todos los cuidados que requiere el familiar. “Los cuidados físicos son más fáciles de gestionar, aunque conlleva un cansancio”, pero gestionar ese aspecto conductual y emocional, es realmente duro y angustioso para las familias. Tienen sentimientos encontrados, por un lado, les sale el lado protector y por otro, deben de tener firmeza con ellos, para poder sacar lo mejor y fomentar su autonomía.

Añadido a todos los conflictos familiares que pueden surgir, cuando el Traumatismo Craneoencefálico se debe a un accidente de tráfico, suelen sumarse problemas judiciales, que repercuten también en el estado emocional tanto de la persona afectada, como de la familia.

Es muy importante acompañar a la familia en todo el camino, orientándoles y ayudándoles a ir encajando las piezas de la nueva estructura familiar.

Cada miembro de la familia debe de “reubicarse de nuevo”, los roles cambian y hay que adaptarse a la nueva situación, en muchos casos se producen rupturas en el seno familiar, debido al cambio de prioridades y de responsabilidades.

Los cambios emocionales de la persona que ha sufrido el Traumatismo afectan a todo su entorno, por eso en estos casos, especialmente, hay que estar en todo momento al lado de las familias, ellas sienten pudor a la hora de verbalizar cierta información que es difícil de transmitir. Debemos acompañarlas, entenderlas y no juzgarlas en ningún caso.

Autora: Alicia de la Asunción Moreno