tumor cerebral en niños

Rehabilitación en niño con tumor cerebral – Ependimoma

Definición de tumor cerebral

Los tumores cerebrales pueden aparecer a cualquier edad, digamos que estamos más acostumbrados a escucharlo en los adultos, por ello, cuando hablamos de tumores en el cerebro de un niño, nuestro corazón, da un vuelco que nos deja casi sin respirar.

Los tumores cerebrales se pueden formar tanto en el cerebro como en la médula espinal. Según sus células podemos hablar de un tipo u otro. En esta ocasión vamos a tratar el EPENDIMOMA.

Estas células, las ependimarias, recubren los conductos por donde el líquido cefalorraquídeo fluye, alimentando y cuidando nuestro sistema nervioso central. Por ello, suelen aparecer en la mitad inferior y posterior del cerebro. Este tipo de tumores puede aparecer a cualquier edad, pero generalmente aparece en los niños pequeños, y cursa con dolores de cabeza, náuseas, vómitos, mareos y en algún caso puede aparecer convulsión.

Los tumores suelen tener tres grados dependiendo de su grado de crecimiento, siendo el más bajo el grado I y el más rápido de crecimiento el grado III. La causa por la que se da este tipo de tumor, es desconocido, pero lo que sí que se sabe es que debe ser extirpado a través de cirugía para evitar que continúe aumentando la sintomatología y por tanto el daño que pueda ocasionar en el cerebro por su crecimiento. Según su crecimiento, puede llegar a ser muy peligroso, por ello se requiere de rápida intervención.

Por parte de las familias, es recibido como un gran jarrón de agua fría, ya que cualquier padre quiere proteger a su hijo y que no le suceda nada, ante este tipo de situaciones, casi preferimos que se caiga 100 veces, que tener que pasar por esta incertidumbre, en la que nadie puede ayudarte, no hay consuelo, y lo más valioso de nuestra vida, se enfrenta a una operación solo.

 

Síntomas de tumor cerebral

Puntos a los que la especialidad debe prestar atención

En esta patología vamos a observar distintos síntomas dependiendo del área de afectación cerebral. 

En este caso en concreto, existe una afectación acentuada de la coordinación y de la estabilidad, ocasionando problemas durante la marcha y la ejecución de movimientos. Por tanto, observamos una marcha inestable, con movimientos lentos y poco armónicos. Además, apreciamos una hipotonía generalizada con una serie de compensaciones físicas derivadas de ésta, como son la retroversión de pelvis con abombamiento abdominal y aumento de las curvas raquídeas. Por último, debido a la intervención quirúrgica para extirpar el tumor, es importante fijarnos en la cicatriz y los posibles problemas de adherencias que pueda presentar.

Qué nos encontramos en una sesión con esta patología

Teniendo en cuenta los puntos anteriores, en este caso, lo ideal es trabajar la coordinación y la estabilidad articular para mejorar el patrón de marcha y los movimientos en general. También podemos hacer ejercicios para ganar tono muscular y hacer una corrección activa de la postura. Por último, se recomienda hacer trabajo de la cicatriz para ganar deslizamiento de los distintos planos de tejidos. 

Las sesiones, sobre todo con niños como en este caso, pueden consistir en circuitos de psicomotricidad donde emplearemos distintos elementos para trabajar lo descrito anteriormente. En los circuitos colocaremos obstáculos para sortearlos, encestar pelotas, transportar objetos, introducir aros, etc. Implicando miembros superiores e inferiores, para mejorar el esquema motor y la coordinación junto a la disociación de cintura escapular y pélvica. Intentamos que sean divertidos y que tengan cierta dificultad para lograr los objetivos marcados. 

Con adultos el trabajo puede estar más enfocado al ejercicio terapéutico, con cierta dificultad y peso para aumentar el tono muscular. Mediante ejercicios de equilibrio y coordinación vamos a mejorar la estabilidad y coordinación global. A continuación, con reeducación postural global y estiramientos se puede mejorar la postura. Y para concluir, se puede reeducar la marcha, corrigiendo las fases en las que existe algún déficit. 

De manera complementaria, existe la posibilidad de realizar trabajo en piscina con los beneficios que ésta nos aporta: disminución de peso, flotabilidad, variabilidad de ejercicios, natación, etc. Al igual que en el gimnasio de fisioterapia, con los niños podemos realizar las sesiones enfocadas en juegos que nos permitan lograr los objetivos marcados, y con los adultos las sesiones acuáticas se pueden centrar en realizar ejercicios diferentes a los que se realizan fuera del agua. La variabilidad nos va a ayudar a conseguir con mayor rapidez las metas que nos hemos marcado. 

Para finalizar la sesión es muy recomendable realizar algo de terapia manual en la cicatriz y los tejidos colindantes. De este modo nos aseguramos una correcta cicatrización y un buen deslizamiento de los distintos planos de tejidos. Esto nos va a ayudar a mejorar los movimientos del raquis y a mejorar la postura incluso. 

Posibles curiosidades y anécdotas

Según el área de localización se pueden encontrar diversos trastornos motores como ya hemos dicho anteriormente. Una característica que suele predominar en estos casos, sobre todo si el paciente es un niño, es la sedestación en W (sentado con las piernas hacia los lados y las plantas de los pies orientadas hacia atrás). Debido a la hipotonía generalizada se “dejan caer” cuando se sientan y adoptan esta postura de W con las piernas. 

 

Ependimoma grado III

Un ependimoma grado III es un tumor primario del sistema nervioso central (SNC), esto quiere decir que se origina en el cerebro o la médula espinal, y puede estar presente tanto en niños como adultos, pudiendo variar la ubicación entre ambos. Los ependimomas se pueden formar en cualquier parte de los ventrículos y los espacios llenos de líquido cefalorraquídeo o la médula espinal. En la mayoría de los casos se forman en el cuarto ventrículo y afectan al cerebelo y al tronco encefálico, como es el caso que nos ocupa. En menor frecuencia, se pueden formar en el cerebro y raramente en la médula espinal. 

Como se ha mencionado, en este caso el ependimoma afectó al cerebelo y al tronco encefálico al encontrarse en la fosa posterior, siendo las funciones de éstos:

  • Cerebelo: es la parte posterior más baja del encéfalo (cerca del medio de la parte de atrás de la cabeza) y es responsable de controlar el movimiento, el equilibrio y la postura.
  • Tronco encefálico: es la parte que conecta el encéfalo con la médula espinal, se encuentra ubicado en la parte más baja del encéfalo (justo encima de la nuca) y es responsable de controlar la respiración, la frecuencia cardiaca; además de los nervios y músculos que se usan para ver, oír, caminar, hablar y comer.

– Puntos a los que la especialidad debe prestar atención

El logopeda debe realizar una valoración completa en la que se evalúen, los diferentes aspectos del lenguaje como son el habla, la comprensión y expresión, la fluidez verbal y la articulación. Para asegurar que se recoge toda la información necesaria también es imprescindible realizar una valoración completa del sistema estomatognático y las funciones orofaciales básicas, así como de la respiración y la deglución. 

Un dato importante a tener en cuenta, es el hecho de que existe mayor riesgo de presentar alteraciones cognitivas y trastornos, tanto en el lenguaje como en la comprensión, en niños menores de cinco años. Igualmente pueden aparecer problemas en el funcionamiento de los órganos orofaciales, como puede ser una parálisis facial o una disfagia, debido a la agresividad de los tratamientos médicos utilizados. Estos fallos en el funcionamiento de órganos orofaciales pueden afectar a la eficacia y seguridad en la ingesta.

– Qué nos encontramos en una sesión de logopedia con esta patología

De esta forma, tras dicha evaluación, el logopeda planteará una intervención con unos objetivos claros en función de los síntomas y secuelas que presente el paciente en los aspectos antes mencionados.

Todo este cuadro de posibles síntomas se debe a que el área afectada es la fosa posterior y el cerebelo, que interviene en los procesos motores y la coordinación muscular. Con lo cual, si existe una falta de coordinación y una disminución del control motor se observará una afectación del lenguaje y del habla debido a que en ella intervienen multitud de músculos, apareciendo disartrias o dislalias generadas por la parálisis facial y también se podrían observar alteraciones en los procesos relacionados con la deglución.

Además, no debemos olvidar que dichas secuelas se verán influenciadas por diversos factores ambientales como son la falta de estimulación e interacción con modelos adecuados para el desarrollo y la adquisición del lenguaje. Así como por factores médicos como la ubicación del tumor, las terapias a las que sea sometido el paciente y posibles secuelas debidas a la cirugía.

En el caso planteado encontramos que una de las secuelas tras la cirugía fue una parálisis facial (VII par craneal) que generó una serie de dislalias (trastorno de la articulación de los fonemas), así como una alteración del equilibrio en la musculatura estomatognática, provocando disfagia a líquidos. 

Los pares craneales son relevantes en el ámbito logopédico, en este caso el séptimo par craneal o nervio facial, debido a que contiene fibras motoras mímicas, eferentes viscerales y gustativas. Su afectación supondrá la aparición de pérdida del movimiento voluntario y emocional en todos los músculos faciales del lado afectado, dando lugar a una cara asimétrica tanto en reposo como en los intentos de movimiento voluntario. Puede ocasionar alteración de los movimientos faciales, disgeusia (alteración del gusto), disminución de secreción salival, y/o hiperacusia.

– Posibles curiosidades y anécdotas

Para la rehabilitación de una parálisis facial es necesario realizar una intervención sirviéndose de la terapia miofuncional para corregir las disfunciones orofaciales y mejorar el equilibrio de dicha musculatura. El reto con pacientes infantiles al utilizar este tipo de terapia reside en que no es una actividad que ellos perciban como algo placentero o divertido sino algo que puede resultar intrusivo al ser el terapeuta el que estimula, en muchos casos, la musculatura orofacial. Para evitar esta situación es importante ser creativo e integrar los ejercicios miofuncionales dentro de actividades y juegos que despierten el interés de los niños.

 

Diagnóstico ependimoma grado 3

Síntomas 

Desde neuropsicología, un diagnóstico de ependimoma grado III fosa posterior muestra las siguientes características:

El signo inicial más frecuente es el vómito, a medida que el tumor crece se genera hidrocefalia triventricular la cual genera dolores de cabeza matinales que calman ante la presencia de vómito.  Además, se pueden ver comprometidos los pares craneanos, sobre todo VII y VIII. La parálisis del VI suele ser producida por la hidrocefalia. 

Una vez finalizado el proceso de tratamiento médico es cuando se pone en marcha la rehabilitación ya que se pueden ver afectadas funciones tales como lenguaje, deglución, tono muscular, control motor, movimiento, estado de ánimo, comportamiento, alteraciones cognitivas y cambios sensoriales. 

Desde el área de neuropsicología, debemos de prestar especial atención a los siguientes aspectos:

  • Conducta del paciente y del entorno que le rodea.
  • Atención focalizada o capacidad de dirigir su atención ante un estímulo determinado.
  • Atención sostenida o capacidad de mantener la atención durante un periodo de tiempo prolongado.
  • Velocidad con la que procesa la información visual o verbal.
  • Memoria o capacidad de recordar.
  • Visoconstrucción tridimensional.
  • Organización, planificación y capacidad de solucionar un problema.

¿Qué nos vamos a encontrar en sesión?

Desde el área neuropsicológica la familia suele demandar al inicio del tratamiento recomendaciones conductuales, ya que informan de irritabilidad y cambios repentinos del estado de ánimo. Todo ello, puede influir en necesidades básicas tales como sueño, control de esfínteres y problemas en la alimentación. También afectan a su participación en actividades o incluso a sus relaciones sociales, se caracterizan por mostrar apatía e inflexibilidad. Además, a nivel cognitivo son niños con dificultades visuales, las cuales influyen en su atención y velocidad y por consiguiente en el recuerdo de la información.  

A nivel cognitivo la evolución es bastante positiva, mejoran su capacidad atencional, así como su velocidad dado a que mejora su búsqueda visual. En cuanto a conducta, la implicación de la familia, así como el seguimiento de las recomendaciones será lo que marque la diferencia durante la rehabilitación.

Durante el tratamiento se observa un importante cambio respecto a la participación e iniciativa en los juegos, en tolerar los tiempos de espera y la flexibilidad ante sus exigencias, el trabajo sobre el desarrollo socioemocional permitirá una mejor adaptación a su entorno familiar y escolar.

Como se indica anteriormente puede verse afectado los patrones de sueño y control de esfínteres lo que influye negativamente en la dinámica familiar, se sienten abrumados con la falta de descanso, se hace un mundo volver a tener que regular patrones o volver a conseguir hitos ya adquiridos previamente al tumor. Desde nuestra área aportamos el apoyo necesario trabajando sobre la creación de rutinas centrándonos en los intereses del niño/a y de la familia, manejando las expectativas y proporcionando información a las dudas que van surgiendo día a día.

Posibles curiosidades o anécdotas

Recordamos un caso que quería avanzar en el manejo de su bicicleta pasando de una infantil sin pedales a una bicicleta con pedales y ruedines. Durante el proceso de aprendizaje el niño mostraba mucho interés, pero su falta de coordinación motora le dificultaba conseguirlo.

Otro caso se observaba que cuando llegaba a la sala con muchos juguetes se quedaba parado, cohibido con esa falta de iniciativa por escoger el juego que más le guste y conforme fue progresando al llegar a la sala era el primero en darse cuenta si había un juguete nuevo y lo cogía o mostraba muchísima iniciativa en elegir o ir directamente a por un juego. 

 

Alteraciones visuales frecuentes

El ependimoma es el tercer tumor más frecuente en la infancia.

Este tipo de tumor produce un aumento de presión intracraneal, por lo que en estos pacientes es muy importante prestar atención a su agudeza visual. Pueden presentar una agudeza visual disminuida, debido al papiledema por aumento de presión.

Otro de los puntos a los que hay que prestar especial atención es la motilidad ocular. La motilidad ocular son los movimientos que realizan los ojos de manera espontánea y deben de estar coordinados entre ambos ojos, para trabajar de manera conjunta.

Las principales alteraciones suelen ser: nistagmos, dificultades en los seguimientos, dismetría en los movimientos de versión y pueden presentar desviaciones. 

Imagen 1. Versiones. Movimientos binoculares.

 

En casos avanzados se producen generalmente los siguientes síntomas: papiledema, hemiparesia, blefaroespasmo, nistagmo vestibular. El nistagmo puede aumentar en lateroversiones. Por otra parte, también suelen presentar desviaciones como exotropia monocular con fases de foria cuando el paciente cambia la fijación a cerca.

Imagen 2. Exotropia.

 

En otros casos se han observado presencia de fotofobia, epífora y posición compensatoria de la cabeza.

Imagen 3. Epífora.

Aunque esto último suele ser más raro de encontrar hay que darle importancia, ya que de lo contrario se puede retrasar el diagnóstico de este tumor de fosa posterior.

¿QUÉ NOS ENCONTRAMOS EN SESIONES CON ESTA PATOLOGÍA?

Uno de los síntomas que nos encontramos con mayor frecuencia en el caso de ependimoma de fosa posterior son las alteraciones en la motilidad ocular, seguido de visión borrosa, diplopía.

Otro de los síntomas que podemos encontrar en nuestras sesiones con estos pacientes es el nistagmo (movimientos rápidos e involuntarios de los ojos).

Es de vital importancia realizar una exploración completa, así como llevar a cabo los seguimientos pertinentes para cada paciente.

Tratamiento de Ependimoma grado III desde Terapia Ocupacional

Valoración inicial

Desde Terapia Ocupacional, a nivel funcional cuando trabajamos con un niño con un diagnóstico de ependimoma cerebral grado III (tumor cerebral) hacemos una valoración exhaustiva sobre el desempeño en su día a día teniendo en cuenta la edad cronológica y madurativa, para valorar su nivel de participación en las diferentes actividades de la vida diaria. 

Para realizar la valoración funcional tendremos en cuenta: 

  • Los resultados obtenidos de las diferentes pruebas administradas al niño, las cuales nos proporcionan su edad madurativa. Prestando mayor atención a: 
  • Valoración de las destrezas de ejecución sensoriales y manipulativas.
  • Perfil adaptativo.
  • Entrevista y observación directa del desempeño ocupacional junto a la familia, con el fin de conocer: 
  • Cómo es la ejecución de las actividades de la vida diaria en base a su edad de desarrollo. 
  • Cómo la familia hace que el niño participe en sus actividades diarias. 
  • Desempeño ocupacional dentro de diferentes contextos (hogar, colegio, parque, otros familiares, etc.)
  • Qué dificultades y/o necesidades observa la familia en el día a día del niño.

–     Determinar las prioridades familiares para marcar los objetivos funcionales de tratamiento.

Áreas afectadas

Tras la valoración, de este caos concreto (niño de 2 años con EPENDIMOMA EN FOSA POSTERIOR) se determinan las siguientes áreas funcionales como alteradas, es decir, es dependiente o precisa de ayuda máxima para su ejecución: 

  • Alimentación: Comer diferentes alimentos, manejo fluido de cubiertos, abrir una botella de agua y beber de ella o un vaso.
  • Vestido: Colaboración en el vestido de MM. SS y MM.II y precisa de ayuda en el desvestido de prendas superiores e inferiores incluyendo zapatos. 
  • Higiene Personal: Participación en el cepillado de dientes.
  • Ducha: colaboración en enjabonado, aclarado, secado, etc.
  • Movilidad Funcional durante la ejecución de actividades: transporte de objetos, marcha y escaleras, además de las transferencias a silla/sillón, bañera, WC.
  • Uso del WC: Control de esfínteres nocturno. (Usa pañal)
  • Exploración y participación del juego simbólico: ideación, planificación y secuenciación. 
  • Participación Social con iguales y adultos: juego, comunicación, etc.
  • Destrezas manipulativas en relación a las actividades diarias: alcance directo y preciso de juguetes y materiales para la realización de AVD´s/juegos. Ejecución de actividades bimanuales, grafomotricidad (trazos y prensión) y coordinación óculo-manual. 
  • Destrezas sensoriales: muestra hipersensibilidad táctil (rechazo a diferentes estímulos táctiles como espumas, pinturas, etc.), alteración vestibular (problemas de equilibrio e inseguridad gravitacional), problemas a nivel propioceptivo (bajo tono muscular, poca conciencia de su propio cuerpo).

Potenciadores del tratamiento

Del mismo modo dentro del tratamiento funcional determinamos las áreas funcionales que no están alteradas y que pueden servir como potenciadores durante el tratamiento, entre estas se encuentran: 

  • Colaboración en el desvestido de calzado con velcros.
  • Uso del WC: solicita ir al aseo, no usa pañal diurno.
  • Higiene personal: Lavado de manos y cara.
  • Juego: Ejecución del juego simbólico mientras permanece sentado. 
  • Comunicación Funcional verbal durante las AVD´s con personas familiares. 

Objetivos

Tras la entrevista con la familia se determinan los siguientes objetivos de tratamiento: 

  • Aumentar la participación en el vestido de MM. SS y MM.II, siendo capaz de colaborar en estas acciones independientemente de la persona que ejecute la actividad.
  • Incrementar la independencia en el desvestido de prendas de MM. SS y MM. II.
  • Favorecer la participación en todas las actividades relacionadas con la ducha.
  • Mejorar las destrezas manipulativas y sensoriales a través del juego.

Actividades motivantes

Durante todo el tratamiento se realizan actividades motivantes a través de diferentes enfoques siempre teniendo en cuenta las preferencias del niño y sus motivadores, por ejemplo:

  • Circuitos de planificación motora en diferentes terrenos simulando diferentes escenas (piratas, animales) 
  • Actividades de grafomotricidad en diferentes planos horizontales y verticales.
  • Trasladarse de un columpio a otro sin tocar el suelo.
  • Juegos manipulativos en movimiento en el columpio. 
  • Destrezas manipulativas con juegos de pinzas, atornillar tuercas, desenroscar tapones etc.

Por otro lado, para trabajar las actividades funcionales en un contexto más real se realizan sesiones de merienda y sesiones tras la terapia acuática donde se lleva a cabo la ducha y el vestido, fomentando la autonomía e independencia del niño y trabajando todos los aspectos necesarios para una buena ejecución de la misma. Por ejemplo, para la sesión de merienda se hace uso de un tenedor y se hace abrir y cerrar el recipiente de la merienda para trabajar la fuerza de miembros superiores.

Después de 12 meses de tratamiento

Tras 12 meses de tratamiento, donde el paciente realiza 2 sesiones de terapia ocupacional semanales, se consigue una mejora funcional significativa, realizando sesiones individuales, grupales y familiares. Algunos de los objetivos conseguidos han sido:

Durante la realización de la ducha: 

  • Identificar objetos y materiales. (diferenciar entre champú y gel)
  • Realizar el enjabonado, aclarado completo del cuerpo y pelo. 
  • Realizarla en bipedestación. 
  • Hacer la generalización con diferentes profesionales y familiares.

En el momento del vestido/desvestido: 

  • Realizar el desvestido completo, siempre que utilice cierres sencillos como velcros, cremalleras.
  • Realizar el vestido de chaqueta. 

Para el uso del WC: retirada del pañal nocturno en diferentes contextos y con diferentes familiares, gracias a la participación familiar.

Por último, en la alimentación: aumentar la independencia en el manejo del tenedor, incluyendo mayor fuerza en la acción de la actividad.

Para poder realizar la generalización de lo que se ha aprendido en las sesiones de rehabilitación es importante hacerlas en el contexto más idéntico y parecido que el real. En este caso en concreto, se ha estado trabajando la generalización de la ducha y el vestido y desvestido en las sesiones que se realizan después de la terapia acuática, aprovechando que es una actividad del día a día. Como profesionales al principio observamos que el niño tiene dificultades o limitaciones para poder hacerlo. Conforme pasan las semanas observamos que hay grandes cambios significativos y averiguamos que puede participar más de lo que realmente hace. Por lo que hacemos partícipe a la familia de este proceso para que el niño sea consciente de que los papás saben todo lo puede llegar a hacer. También para que la familia trabaje todo lo conseguido en la clínica en el momento de la ducha y del vestido en casa, que por rapidez del día a día es hecho por los papás. 

 

 

Autores:

Mª Jesús Gómez López – Neuropsicóloga / Melina Longoni – Médico

Estefanía Rodríguez-Bobada Lillo

Paco Lozano Martínez.

Marina Gutiérrez Martínez – Logopeda

Verónica Núñez Pérez

Marta Plaza Sola.

PRIMERA CONSULTA GRATUITA

966 55 04 06

Ir arriba