A la hora de trabajar desde fisioterapia con un paciente neurológico, realizamos como punto de partida una exploración motora para determinar en qué situación se encuentran las capacidades físicas de la persona, así como las secuelas neurológicas que pueden aparecer en el hemicuerpo izquierdo tras una ACV.
Estas limitaciones pueden conllevar también a la aparición de alteraciones propioceptivas donde la sensibilidad se encuentra alterada, afectando de esa manera a las funciones globales.
Nuestra exploración está basada en:
- Verificar las alineaciones de las estructuras corporales (articulaciones) como, por ejemplo, en el hombro donde podemos encontrar con frecuencia una subluxación de la articulación glenohumeral a consecuencia de una hipotonía (tono bajo) del miembro superior y de la cintura escapular. Se observa que está “caído” provocando lo que se conoce como signo del hachazo. Podemos observar como la articulación del hombro no está junta y el espacio entre el acromion y el húmero tiene más o menos la distancia de un dedo.
- Balance muscular. Comprobar la fuerza del hemicuerpo afecto mediante escalas estandarizadas y/o comparando desde el lado sano.
- La valoración respiratoria es una de las bases del proceso, debido a que una correcta ventilación hace que el resto de estructuras funcionen y si ésta es deficiente provoca que el cuerpo se sobre esfuerce, causando alteraciones en el resto de funciones.
- Realizar pruebas de sensibilidad para diferenciar si hay alteraciones en unos receptores u otros. Por ejemplo, tenemos receptores para la sensibilidad superficial (notar un algodón por la piel), profunda (un apretón), nociceptiva (un pinchazo), artrocinética (saber cómo tengo colocado mi brazo o pierna sin necesidad de verlo) y estereognosia (reconocer un objeto solo con tocarlo). En los casos en los que existe una alteración más marcada de la sensibilidad global del hemicuerpo afectado se dice que el paciente tiene una hemiparesia, en este caso del hemicuerpo izquierdo. Esta alteración de la sensibilidad y la propiocepción hacen que el paciente en algunos casos “olvide” esa parte del cuerpo, existiendo una heminegligencia (no se percibe nada por ese lado, por lo que tampoco hay movimiento activo).
- Evaluar si existen alteraciones en la coordinación. Realizamos varios tipos de tareas de coordinación. Por ejemplo, óculo-manuales (lanzar un balón), óculo-pédicas (chutar) o viso-espaciales (recepcionar un balón desde varios ángulos de tiro).
- Valoramos la función de los pares craneales. Son los nervios que salen de la parte inferior del encéfalo emergiendo como doce pares de nervios, que pasan a través de los orificios del cráneo y se dirigen a diferentes partes de la cabeza, el cuello y el tronco.
- Comprobamos el estado de la masa muscular mediante mediciones (midiendo los perímetros de cada una de las partes del cuerpo, y comparándolas con el lado sano), y los rangos articulares (con los cuales podemos seguir la misma premisa: medir cada articulación con un goniómetro o se comparar con el otro lado).
- Otro de los aspectos que tenemos muy en cuenta y es muy importante son las transferencias y los cambios de posición. Nos informan cuál es el grado de autonomía del paciente. Esta parte se combina con la valoración del equilibrio tanto estático (cómo estamos en una posición) como dinámico (como realizamos un movimiento) para comprobar las reacciones de equilibrio (capacidad que tenemos para no caernos o saber reaccionar ante un movimiento).
- Valoración de la marcha. Para finalizar con la exploración, vemos si el paciente es capaz de dar unos pasos. Se realiza en los casos en los que se ha encontrado una estática adecuada para poder mantener la posición y el movimiento es efectivo, sino no se realiza.
Qué nos encontramos en una sesión con esta patología.
Uno de los pilares a la hora de centrar el tratamiento es la percepción que tiene el paciente de su lado afecto, en este caso el hemicuerpo izquierdo. Cómo lo percibe suele ser un hándicap a la hora de planificar y llevar a cabo el tratamiento, ya que influye en el resto de aspectos a trabajar. Si existe una heminegligencia (como se ha explicado anteriormente) tenemos que valorar como es su estática (la colocación de su cuerpo en el espacio). Por lo tanto, es importante iniciar el tratamiento con un alineamiento del esquema corporal para obtener un equilibrado reparto de cargas entre ambos hemicuerpos y hacerle más consciente de su cuerpo y de su posición en el espacio.
Algunos de los métodos y/o abordajes que utilizamos podrían ser: el trabajo con espejo, balanzas en bipedestación para que sea consciente del reparto equitativo de las cargas de su cuerpo, incrementar la carga sobre el hemicuerpo afecto…
A menudo, los pacientes que presentan una lesión estructural del hemisferio derecho tienen afectado el correcto funcionamiento ejecutivo. Se verá alterada la percepción a nivel espacial como son las distancias, la orientación espacial, la interpretación de imágenes y en menor medida presentan algunas veces alteración del lenguaje. También puede verse afectación emocional como apatía, depresión y/o labilidad emocional.
Podemos observar que a pesar de que el área del lenguaje, por ejemplo, se encuentre conservada, es posible que haya alteraciones de esta función de forma indirecta por la dificultad que presenta la persona a la hora de ejecutar varias actividades al mismo tiempo. Se aprecia que suele presentar un comportamiento inconsistente, ya que las habilidades visoespaciales se encuentran deficitarias. Por ejemplo, la actividad multitarea:
- En bipedestación. Ejemplo: el paciente se coloca sobre dos balanzas, tiene que girarse para coger un aro con el brazo derecho colocado a su izquierda y colocarlo en la pared de su derecha (es un ejercicio estático con interacción de ambos hemicuerpos y control de ambos hemicuerpos).
- Dinámico, realizando marcha. Por ejemplo, el paciente lleva en cada mano una pelota de dos colores diferentes, el objetivo es tocar los objetos del lado contrario del mismo color que la pelota de la mano contraria.
En estos ejemplos se juntan todas las áreas descritas anteriormente en las que debemos de hacer hincapié con un paciente con ictus en lado derecho. Son ejemplos, los cuales se pueden adaptar según la gravedad del paciente, pero siempre con el mismo objetivo.
Posibles curiosidades y anécdotas
Los ictus en el hemisferio derecho son menos frecuentes que en el izquierdo.
La fatiga mental es algo que aparece a lo largo del todo el tratamiento, por lo que debemos de ir cambiando de actividades para que el paciente no se acomode y tampoco se aburra.
La medida de las distancias está alterada, por lo que en muchos casos cuando queremos trabajar la marcha y andamos un metro, manifiestan que quieren parar porque están muy cansados debido a que han recorrido demasiado. Es una actividad que en ocasiones es complicada de realizar; son muy importantes los motivadores en estos casos.
El esquema corporal se encuentra alterado y se suelen sentar en una silla girados hacia el lado no pléjico, “olvidando” colocarse al centro y mantener una posición centrada. Esto puede ocasionar mayor desgaste de las sillas en el lado derecho e inclinación del asiento.
