lesión medular

Lesión medular: definición, casos clínicos y rehabilitación

Definición de Lesión medular espinal

¿Qué es una lesión medular espinal?

La médula espinal es el camino que los mensajes (sensitivos, motores y autonómicos) usan para viajar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo.

Al ser una parte vital de nuestro organismo, se encuentra muy protegida por unos huesos que son las vértebras, que se alinean formando la columna vertebral. En la columna vertebral distinguimos cuatro porciones: cervical (C) siete primeras vértebras que correspondería al cuello, dorsal (D) las 12 siguientes vértebras, corresponde al tronco, lumbar (L) las 5 siguientes que se encuentran en la zona de la espalda baja y sacra (S) 5 vértebras fusionadas formando un sólo hueso.

Las lesiones de la médula espinal son causadas por hematomas, aplastamiento, o desgarros de la médula, tumores, inflamaciones, infartos, infecciones, etc.

Durante los primeros días posteriores a la lesión de la médula espinal, se intentará evitar mayores daños a la médula espinal que pueden darse por una inflamación en la región afectada.

Estos primeros días de la fase aguda son caracterizados frecuentemente por una condición llamada “shock medular”, en el que la médula “no responde a ningún estímulo”, es decir, hay falta de movilidad, flacidez muscular y los reflejos osteotendinosos están abolidos, suele durar de dos a seis semanas. Hasta que haya finalizado este período, es difícil predecir cuán grave será la discapacidad de la persona.

Cuando ocurre una lesión en la médula espinal, todos los nervios por encima de la lesión funcionan perfectamente, pero por debajo de la lesión, no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Dependiendo del lugar y grado de severidad de la lesión, los signos y los síntomas serán diferentes.

Clasificación de las lesiones medulares

En términos generales las lesiones medulares pueden clasificarse en completas e incompletas. La lesión es incompleta cuando hay preservación de la sensibilidad en la región anal o contracción anal voluntaria (esto se evalúa a través del tacto rectal). Para clasificar el nivel de la lesión medular utilizamos una escala validada a nivel mundial que es la escala de ASIA (American Spinal Injury Association).  

De acuerdo a la zona de la médula espinal que se encuentre afectada se determinara si una persona es tetrapléjica, es decir que tiene una deficiencia de funcionamiento de los brazos y por lo general del tronco, las piernas y los órganos pélvicos o parapléjica donde se preserva el funcionamiento de los brazos, pero según el nivel de la lesión, pueden estar involucrados el tronco, las piernas y los órganos pélvicos.

Según la gravedad de la lesión, se alterará en mayor o menor medida, la normal conducción sensitiva, motora y autonómica, ésta última, relacionada con el funcionamiento de órganos internos como vejiga, intestino, etc.

Las personas con lesiones medulares tendrán, entonces, una alteración de la sensibilidad, dificultades motrices (parálisis, si no puede mover un segmento del cuerpo o paresia, si la movilidad existe pero es reducida) y alteraciones autonómicas. 

Las alteraciones autonómicas son aquellas relacionadas con funciones involuntarias, por ejemplo, la regulación de la presión arterial, el funcionamiento del intestino, la vejiga, etc. por ello aparecen complicaciones como vejiga neurogénica, intestino neurogénico, hipotensión ortostática, disreflexia autonómica, entre otras. 

Caso clínico de lesión medular

Paciente de 17 años de edad que en julio de 2018 sufre traumatismo raquimedular y traumatismo de cráneo leve por zambullida en el mar, fue intervenido quirúrgicamente, para estabilizar la fractura vertebral que ocasionó la lesión medular.  Al examen físico se constata una lesión medular completa (ASIA A) con nivel neurológico de lesión C7 (séptima cervical), por lo tanto, es una persona tetrapléjica. 

Puede flexionar los codos y extender las muñecas, pero no logra la extensión de los codos ni la flexión de los dedos de las manos. Su sensibilidad está normal en la parte externa del brazo, antebrazo y hasta el dedo medio, de las dos extremidades. 

Además, no controla esfínteres, necesita colocar una sonda o catéter por la uretra (pene) para vaciar la vejiga, este proceso lo realiza 5 veces al día. Si bebe mucho líquido y su vejiga está muy llena, su presión arterial aumenta y su rostro se ruboriza, le duele la cabeza y tiene piel de gallina en sus brazos, este proceso cesa cuando se realiza el sondaje o cateterismo vesical, este fenómeno se denomina disreflexia autonómica. 

Presenta una disfunción eréctil. 

Si permanece en la silla de ruedas durante mucho tiempo, aparecen zonas eritematosas (manchas rojas) en la zona sacra.

Abordaje desde la medicina rehabilitadora

El objetivo de la rehabilitación es ayudar a la persona a conseguir el máximo nivel posible de funcionalidad previniendo las complicaciones, reduciendo la discapacidad y aumentando la independencia.

La rehabilitación exitosa de cualquier persona con lesión medular depende de la fortaleza del equipo de rehabilitación y la motivación de la persona.

En rasgos generales el plan de rehabilitación va a estar orientado a: tratar la enfermedad de base y prevenir las complicaciones, tratar la discapacidad y mejorar la funcionalidad, proporcionar adaptaciones para las actividades de la vida diaria y modificar el entorno, enseñar a la persona y a su familia y ayudarlos a adaptarse a los cambios en el estilo de vida.

El éxito en la rehabilitación depende de numerosas variables como por ejemplo el tipo y la severidad de la enfermedad, el trastorno o la lesión, el tipo y el grado de los deterioros y discapacidad resultantes, el estado general de salud de la persona y el apoyo de la familia y la sociedad, entre otros.

Complicaciones del aparato urinario en lesiones de la médula espinal

En una persona que sufre una lesión medular se producen una serie de cambios que afectan a todo su organismo.

Funcionamiento del aparato urinario

El aparato urinario está compuesto por la vejiga que es un órgano hueco músculo membranoso (como si fuera un globo), que recibe la orina de los uréteres (que son como dos mangueras) que comunican a los riñones con la vejiga y la expulsa a través de la uretra (que también es como una manguera) al exterior del cuerpo durante la micción. La orina es producto de la filtración de la sangre y a través de ella se eliminan sustancias tóxicas, se regulan los líquidos del cuerpo, e interviene en el control de la presión arterial.

El funcionamiento de la vejiga, es decir la relajación de la misma cuando se llena de orina y la contracción cuando debe ser eliminada, al igual que el cierre y apertura de los esfínteres (pequeñas válvulas que impiden el regreso de la orina) de los uréteres y uretra está controlado por a través de diferentes nervios que salen de la médula espinal. Este comando se encuentra a nivel de los segmentos sacros S2-S4. Por esta razón cuando existe una lesión medular este funcionamiento normal se ve alterado. 

Para lograr un buen funcionamiento del aparato urinario se debe realizar, según lo considere su médico, estudios urológicos que ayudarán a prevenir complicaciones. Luego de la valoración del médico se establece un plan de “re-educación” de la vejiga, donde se buscará intentar que la vejiga, al igual que otros músculos del cuerpo, se entrene para que eventualmente “entienda” que tiene que relajarse cuando la orina entra y contraerse cuando tiene que ser eliminada. 

Para ello la forma de poder “reeducar” a la vejiga es colocando una sonda o catéter (este procedimiento se denomina cateterismo intermitente limpio) varias veces al día, así cuando la vejiga se llena, se coloca la sonda, se elimina la orina y luego se retira hasta el próximo horario, establecido por el profesional a cargo. 

Si la persona posee sonda permanente es aconsejable ingerir  líquidos abundantes aproximadamente tres litros por día y debe consultar a su médico sobre el cambio de la misma. Pero cabe aclarar que el método de elección para la evacuación de la vejiga es el cateterismo intermitente limpio. 

Cuando se realizan los cateterismos intermitentes limpios, la cantidad de líquido debe reducirse y se recomienda aproximadamente 500 ml entre sondajes, lo que llevaría a un consumo de 1,5 litros por día.

Hay que controlar siempre la orina, si ésta es turbia, presenta olor o sedimento abundante, si aumenta la espasticidad, cansancio o malestar digestivo, etc. Puede sospecharse infección urinaria. Consultar con el médico.

Evaluaciones del aparato urinario

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Revisar periódicamente el programa de cuidado de la vejiga (al menos una vez al año) 2. Evaluar la función renal por análisis de orina anualmente 3. Realizar ultrasonido renal para evaluar las vías superiores cada 1-2 años 4. Realizar una urodinamia (estudio realizado por urólogos especializados en el tema) al inicio y cuando hay cambio en la función (infecciones urinarias, incontinencia, dificultad para el cateterismo, disreflexia autonómica, cálculos) 5. Considerar la cistoscopia en personas con catéteres o sondas permanentes a largo plazo debido a una mayor prevalencia de cáncer de vejiga.

Consideraciones generales 1. La bacteriuria asintomática (detección de gérmenes en la orina por cultivo de la misma) es muy común. Para evitar el sobretratamiento y la resistencia a los antibióticos, no se deben realizar análisis de orina y cultivos de rutina en personas sin síntomas. 2. Los síntomas de infecciones del tracto urinario pueden ser atípicos en personas con lesión medular (disreflexia autonómica, aumento de la espasticidad, cambio en la frecuencia / incontinencia, fiebre, molestias abdominales, malestar general). 3. La presencia de signos y síntomas de infección urinaria con hallazgos de urocultivo (leucocituria y urocultivo positivo) es el estándar de oro para guiar el manejo en la infección urinaria sintomática

Complicaciones en el aparato digestivo en lesiones de médula espinal

Funcionamiento del intestino

El intestino es la parte del cuerpo encargado de la digestión, almacenamiento y eliminación de desperdicios sólidos de la comida.

El funcionamiento del intestino, es decir los movimientos peristálticos, la secreción de jugos gástricos, etc. se realiza de forma autónoma, y está controlado por diferentes nervios que vienen desde la médula por lo tanto después de una lesión medular, el sistema nervioso no puede controlar las funciones del movimiento intestinal como lo hacía previamente a la lesión.

El proceso digestivo, está controlado por el cerebro por un mecanismo reflejo y acción voluntaria. Una lesión medular interfiere con este proceso bloqueando los mensajes de parte del sistema digestivo hacia y desde el cerebro a través de la médula.

aparato digestivo complicaciones medula espinal

Dependiendo del nivel de donde se produzca la lesión será el tipo de respuesta que tendrá el funcionamiento del intestino y el tipo de incontinencia. 

Es parte de la rehabilitación, un programa de re-educación intestinal, ya que, al igual que lo que sucede con la vejiga, el control del intestino no puede hacerlo por su propia voluntad.

El plan consta de una dieta, además de pautas básicas para el buen manejo de la función intestinal. Esto le brinda al paciente la capacidad de poder tener control sobre su intestino y proveer calidad de vida.

Rehabilitación intestinal

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. Evaluar todos los aspectos del programa intestinal, incluyendo los medicamentos orales, la dieta, las intervenciones rectales y la frecuencia de las evacuaciones. 2. Tener en cuenta la cantidad de tiempo necesario para el vaciado intestinal. 3. Tener en cuenta el impacto de la incontinencia potencial, la disreflexia autonómica debida al estreñimiento o la irritación rectal y otras complicaciones intestinales en la calidad de vida

Consideraciones generales

1. Debido a los déficits sensoriales y al deterioro del control del esfínter anal, las personas con lesiones medulares necesitan un vaciado intestinal programado para la continencia social.

2. Se utilizan medicamentos orales para modular la consistencia de las heces. Para evitar la incontinencia y la diarrea, evitar el uso excesivo de agentes orales.

3. Las opciones que incluyen la ostomía u otro procedimiento quirúrgico son consideraciones que pueden mejorar la calidad de vida, incontinencia intratable, vaciado intestinal prolongado, disreflexia autónoma grave y otras complicaciones relacionadas con el cuidado intestinal.

Complicaciones en la piel en lesiones de médula espinal

La piel actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno.

Funciones de la piel 

La piel «respira». Es un tejido permeable que permite a las células abastecerse de oxígeno, agua y minerales directamente del exterior. Es un órgano, como todos sabemos, que puede sufrir lesiones.

complicaciones piel en lesiones medulares

Una lesión/úlcera por presión constituye una lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente a ella, generalmente ubicada sobre una prominencia ósea (por ejemplo: el coxis, los omóplatos, los talones, etc.), y se produce como consecuencia de la combinación de presión, falta de irrigación sanguínea y cizallamiento, es decir, la prominencia ósea hace presión contra otra superficie externa (silla, colchón, almohadón, etc.), por eso decimos que una lesión por presión se forma de adentro hacia afuera. 

Debemos tener en cuenta que este tipo de lesiones pueden ser prevenidas en el 95% de los casos, por lo que el cuidado de la piel, evitar el apoyo prolongado y tener un buen posicionamiento son las premisas para evitar o prevenir su aparición.

En las personas con lesión medular pueden existir zonas no sensibles propensas a sufrir lesiones llamadas úlceras por presión.

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones 1. Realizar un examen completo de la piel en la evaluación inicial y anual. 2. Evaluar los factores de riesgo de rotura de la piel, incluido el equipamiento (cojines para sillas de ruedas, colchones, sillas de baño, etc.). 3. Evaluar la suficiencia del apoyo de la atención domiciliaria.

Consideraciones generales

1. Evaluar y documentar la ubicación de la herida, el tamaño, la apariencia del lecho de la herida, los bordes de la herida y la perilesión, y el estadio de la lesión por presión.

2. Desarrollar un plan de tratamiento de heridas centrado en el control de la infección, la eliminación de tejido no viable, el manejo de la humedad del entorno de la herida y la frecuencia del tratamiento.

3. Obtener servicios de apoyo de atención domiciliaria adicionales (enfermería domiciliaria, asistentes de atención médica domiciliaria)

Complicaciones en el sistema circulatorio en lesiones de medula espinal

Funciones del sistema circulatorio

El sistema circulatorio comprende el sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre (torrente sanguíneo), y el sistema linfático que conduce la linfa (sustancia que recolecta los desechos del cuerpo).

El sistema circulatorio es el encargado de mantener la presión arterial (que es la presión necesaria para que la sangre llegue a los órganos vitales como el cerebro, riñón y el mismo corazón).

Cuando se produce una lesión medular se generan cambios en la regulación de la presión ya sea por disminución (hipotensión arterial) o aumento (hipertensión arterial).

La hipotensión arterial puede generar distintos síntomas como: mareos, náuseas, visión borrosa, fatiga, entre otros. Para evitarla se sugiere vendar ambas piernas, desde el pie a muslo

Una complicación que se presenta con alteraciones de la presión y exclusivamente en personas lesionadas medulares es un proceso que se llama “crisis o disreflexia autonómica”, que se da en personas con lesiones por encima del nivel T6 (torácico 6).

sistema circulatorio

El origen de este problema es la afectación del sistema nervioso autónomo o vegetativo, las causas más frecuentes que generan las crisis autonómicas son el intestino lleno, vejiga ocupada, uñas encarnadas, úlceras por presión…

Las crisis autonómicas generan síntomas muy floridos: dolor de cabeza que se instala bruscamente, sudor, enrojecimiento de la cara, nariz tapada, piel de gallina, temblores y se produce un aumento de la presión. Una vez que se encuentra una de estas causas el cuadro mejora, en algunos minutos, rara vez requiere medicación. La persona lo debe conocer porque genera mucha angustia.

Se recomienda en estos casos, tranquilizarse, para ello su médico seguramente le habrá explicado la posibilidad de experimentar esta crisis (que la persona relata como sensación de ahogo, que el corazón late más fuerte, sensación de pinchazos en la cabeza, puede ruborizarse en la región por encima de la lesión, chuchos de frío y “piel de gallina” por debajo de la lesión) y en el caso de presentar hipertensión consultar a su médico.

Cuide que la sonda permanente tenga un vaciado adecuado, respete los horarios de cateterismos, beba el líquido suficiente y no en exceso, controle las evacuaciones intestinales, cuide zonas de hiperpresión.

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Establecer un protocolo de rutina para el monitoreo de la presión arterial, especialmente en personas con lesiones medulares localizadas al nivel del sexto segmento torácico (T6) y superiores. 2. Evaluar los factores desencadenantes de la disreflexia autonómica (intestino / vejiga) y proporcionar las intervenciones adecuadas.

3. Abogar por el uso de protocolos para el manejo de la vejiga y el intestino, así como métodos para prevenir las infecciones urinarias y el estreñimiento, ya que estos podrían ser pasos cruciales en la prevención de episodios potencialmente letales de disreflexia autonómica.

4. Considerar un kit casero de disreflexia autonómica con intervenciones farmacológicas y no farmacológicas apropiadas para controlar la presión arterial inestable con el fin de prevenir la disreflexia autonómica y la Hipotensión ortostática.

Complicaciones en lesiones de médula espinal: espasticidad

Espasticidad muscular

La espasticidad es un síntoma que refleja un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones: deambulación, manipulación, equilibrio, habla, deglución, etc.

La espasticidad puede aumentar con la infección urinaria, bolo fecal, una escara, cálculos en vías urinarias, etc. 

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: 1. La evaluación anual debe revisar los programas vesicales e intestinales, estado de la piel, presencia de dolor neuropático o nociceptivo (p. ej., músculo-esquelético), y cambios en la espasticidad, fuerza, sensación o actividades funcionales. 2. Revisión anual de la eficacia de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. ¿El régimen actual corresponde con los objetivos de tratamiento de la persona? ¿Requiere de un aumento o una disminución de la dosis de medicación antiespástica? 3. Monitorear la función hepática si la persona toma tizanidina y dantrolene (al comienzo, un mes después y luego cada tres meses)

Consideraciones generales:

1. La espasticidad puede cambiar a lo largo del tiempo. Se recomienda una evaluación anual de la espasticidad (incluyendo su efecto en el funcionamiento de la persona, actividades de la vida diaria [AVD], y calidad de vida en general), exploración física, eficacia de la medicación y de intervenciones no farmacológicas.

2. La reevaluación periódica es necesaria para monitorear la respuesta a cualquier cambio en el medicamento o en intervenciones terapéuticas.

3. En los casos de un nuevo inicio o un incremento de la espasticidad, se debe identificar las posibles causas que pueden disparar la misma. Problemas relacionados con la vejiga, el intestino y la piel (p. ej., infecciones del tracto urinario, cálculos, constipación, heridas) son causas comunes.

4. Discutir la espasticidad en mujeres en edad fértil previo a la concepción

Complicaciones en lesiones de médula espinal: aparato respiratorio

Luego de una lesión medular a nivel cervical o dorsal alta, los músculos de la respiración se ven comprometidos en mayor o menor medida.

En las primeras etapas luego de la lesión, es frecuente la dificultad para toser y las infecciones respiratorias.

En ésta etapa es fundamental comenzar con la rehabilitación respiratoria, lo cual mejorará con el tiempo la calidad de vida, ayudará a prevenir problemas respiratorios agregados.

Existen maniobras que ayudan a manejar mejor las secreciones (moco) que se producen en las vía respiratoria.

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Asegurarse de tener las vacunas actualizadas contra la influenza; y considerar si es candidato para a la vacuna antineumocócica.

2. Realizar vigilancia para detectar signos o síntomas de trastornos respiratorios del sueño.

3. Fomentar el uso regular de ejercicios de entrenamiento muscular respiratorio, estrategias para mejorar los volúmenes respiratorios, la capacidad, la eficacia de la tos.

4. Considerar las pruebas de función pulmonar, especialmente la medición de dióxido de carbono al final de la expiración, capacidad vital, presión inspiratoria máxima y presión espiratoria máxima en pacientes con tetraplejia alta o compromiso pulmonar.

SALUD ÓSEA

Las personas con lesión de la médula espinal  tienen un alto riesgo de desarrollar osteoporosis secundaria.

La pérdida ósea después de una lesión neurológica es multifactorial y depende del tiempo y la extensión de la lesión neurológica. 

La mayor pérdida ósea ocurre en el primer año después de la parálisis motora completa, y las fracturas ocurren con mayor frecuencia en el fémur distal y la tibia proximal (fractura parapléjica). 

Los tratamientos farmacológicos utilizados en la osteoporosis primaria tienen resultados mixtos cuando se usan para la osteoporosis relacionada con la lesión medular.

La deambulación, la posición de pie y la estimulación eléctrica pueden ser útiles para aumentar la densidad mineral ósea (DMO) en personas con lesiones medulares, pero no necesariamente se correlacionan con la reducción del riesgo de fracturas. 

Los médicos que atienden a personas con parálisis relacionada con la médula espinal deben mantener un alto índice de sospecha de fracturas por fragilidad y considerar la derivación para evaluación y manejo quirúrgico.

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

1. Los estudios de densidad mineral ósea (densitometría) deben realizarse tan pronto como sea médicamente posible y repetirse después de al menos 12 meses de tratamiento médico y seguirse a intervalos de 1 a 2 años.

2. Sospechar de fracturas por fragilidad (el fémur distal y la tibia proximal son los sitios más comunes de fracturas).

3. Considerar recomendar modalidades físicas (deambulación, estimulación eléctrica funcional, etc.) y manejo farmacológico para disminuir la resorción ósea y/o aumentar la deposición ósea.

Consideraciones generales. 1. Considerar una consulta quirúrgica para el manejo de las fracturas de huesos largos. 2. Si la densitometria diagnostica una masa ósea baja, considerar optimizar los parámetros metabólicos (calcio y vitamina D).

Complicaciones en lesiones de medula espinal: sexualidad

La mayoría de la población con lesión medular se encuentra en el tramo de edad joven-adulta, cobrando el tema de las relaciones sexuales un especial interés. Muchos de ellos no tienen pareja, algunos no la han tenido y la mayoría no están casados, por lo cual son frecuentes preguntas tipo ¿Qué hago para conseguir una pareja? O ¿Voy a poder formar una familia?.

Sexo y lesión medular

Debemos tener en cuenta que la sexualidad no se refiere únicamente a la función sexual, sino que es un concepto que engloba diferentes aspectos que también forman parte de nuestra personalidad como lo es la imagen corporal, el sexo, el deseo sexual, la autoestima, etc. 

Al producirse una lesión medular, la función sexual podrá tener distintos grados de afectación.

El deseo sexual está siempre preservado, aunque inicialmente pueda presentarse inhibido por situaciones de angustia que son totalmente naturales.

La relación sexual puede ser una mirada, un beso, una caricia o una palabra, no siempre está relacionado con lo coital y no es exclusivamente genital. 

A consecuencia de una lesión medular la parte de la sexualidad tiende simplemente que adaptarse, puesto que las necesidades de placer y satisfacciones a nivel sexual no desaparecen. Como cualquier persona conocer su cuerpo, zonas y necesidades es la parte más importante. Informarse y capacitarse de las posibilidades, recursos, técnicas y productos que pueden complementar las condiciones de las relaciones.

De acuerdo a ASIA (American Spinal Injury Association) se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones

Para ampliar este tema se sugiere leer la guía Sexabilidad: GUÍA ACCESIBLE DE HERRAMIENTAS DE EMPODERAMIENTO SEXUAL EN LA DISCAPACIDAD  y PleasureABLE: manual de dispositivos sexuales para personas con discapacidades, (https://sci-bc-database.ca/wp-content/uploads/ PleasureABLE-Sexual-Device- Manual-for-PWD.pdf), es un recurso de auto-empoderamiento que puede aumentar las oportunidades y la perspectiva sobre las opciones potenciales que pueden ser parte de las prácticas sexuales.

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